Итоги 41-го научно-практического семинара

30 ноября 2017 года в ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора состоялся научно-практический семинар «Актуальные вопросы диагностики аллергических заболеваний в практике врача-педиатра». В мероприятии приняли участие ведущие эксперты ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, НИКИ Педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, ГНЦ Института иммунологии ФМБА России, а также практикующие врачи из лечебных учреждений Москвы, Московской области и других регионов России.

По данным ВОЗ около 40% жителей планеты страдают от каких-либо аллергических заболеваний. Поэтому врачам всех специальностей крайне важно уметь распознать аллергию и провести дифференциальную диагностику с другими состояниями, имеющими сходные клинические проявления.

– Для того, чтобы правильно поставить диагноз и назначать адекватное лечение, необходимо использовать самые точные и современные методы исследований, – уверена Е.В. Тиванова, врач клинической лабораторной диагностики, руководитель группы аналитического планирования ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

– Неадекватная и несвоевременная диагностика аллергических заболеваний у детей становится причиной назначения низкоэффективных лечебных мероприятий, приводит к утяжелению течения болезни, способствует развитию осложнений и возникновению целого ряда сопутствующих патологических состояний. Снижаются показатели физического и психоэмоционального развития ребенка, нарушаются взаимоотношения в семье и социуме, - говорит главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения г. Москвы, д.м.н. А.Н. Пампура. – Кроме того, нельзя упускать из внимания необоснованные экономические затраты, потерю надежды на успех и снижение престижа врача.

Пищевая аллергия

– Пищевая аллергия – иммунологически опосредованная, воспроизводимая реакция на пищу, - рассказывает А.Н. Пампура. Существует ряд факторов, которые определяют особенности сенсибилизации пациента или, напротив, формирование иммунологической толерантности к пищевым аллергенам:

• вариант экспозиции аллергена (чрескожная, пероральная, ингаляционная);
• возраст пациента на момент воздействия аллергена (в частности, существует так называемое «окно толерантности» – период с 3 до 6 месяцев считается наиболее благоприятным для введения прикорма в рацион питания ребенка);
• географическое положение (например, риск развития некоторых видов сенсибилизации снижен в регионах с высоким уровнем инсоляции);
• состав пищевого рациона, а также особенности употребления продуктов и многое другое.

Первым и основным принципом диагностики пищевой аллергии является назначение аллерготестов только при наличии клинических показаний. Показаниями являются: 1) клиническая потребность (сложная для интерпретации совокупность данных), 2) отсутствие эффекта от проводимой терапии и 3) наличие нутритивных проблем, связанных с исключением из пищевого рациона основных продуктов питания. Если аллергодиагностика проводится без показаний, то она не имеет смысла.

А.Н. Пампура подчеркнул особую значимость сбора анамнестических сведений в диагностике аллергических заболеваний. Необходимо максимально тщательно и подробно выяснять обстоятельства и факторы, способствующие возникновению симптомов у пациента, задавая ключевые вопросы:

• Сколько нужно времени для возникновения симптомов?
• Возникают ли сходные симптомы или клиническая картина каждый раз отличается?
• Употребление какого количества продукта вызывает развитие симптомов? (пороговая доза продукта определяется степенью сенсибилизации и особенностями развития клинических проявлений у пациента)
• Когда был последний эпизод обострения? (определить активность действий врача и показания к обследованию).

Дополнительные уточняющие вопросы:

• Вызывает ли продукт отвращение или отказ от пищи?
• Какое время требуется для исчезновения симптомов? (острые симптомы легче дифференцировать)
• Присутствуют ли аддитивные факторы? (влияют на пороговую дозу продуктов)
• Наличие сопутствующих заболеваний? (определить «шоковый» орган пациента).

Врачам-педиатрам необходимо уметь распознавать развитие анафилаксии у пациента. Согласно статистическим данным, врачи не-аллергологи диагностируют анафилаксию лишь в 3% случаев. Важно помнить правило «АВС»: а) воздействие аллергена; в) быстрое, стремительное развитие симптомов; с) системные проявления.

In vivo и/или in vitro

Клиническая необходимость определяет показания к назначению аллергологического тестирования. При проведении исследований как in vivo, так и in vitro крайне важно использовать исключительно стандартизованные методы. Только в этом случае будет получена адекватная оценка профиля и степени сенсибилизации у пациента.

Во время обследования in vivo особое внимание следует уделять выбору препаратов аллергенов для тестирования: экстракты аллергенов разных производителей отличаются по составу важных аллергокомпонентов (молекул аллергена, способных вызвать реакцию у пациента). Если значимый аллергокомпонент в экстракте отсутствует, результаты прик-теста у пациента могут быть ложноотрицательными. Не менее важно стандартизовать и саму процедуру проведения прик-теста (в частности, глубину укола).

Необходимо очень взвешенно и рационально подходить к выбору in vitro тестов.

– К сожалению, в настоящее время есть много не стандартизованных лабораторных тестов, которые дают некорректные результаты при диагностике аллергии, – говорит А.Н. Пампура. – Например, тесты, основанные на выявлении иммуноглобулинов класса G4, не должны применяться для диагностики пищевой аллергии.

Наиболее высокочувствительным, специфичным и стандартизованным методом диагностики аллергии in vitro является технология ImmunoCAP (золотой стандарт аллергодиагностики). Клиническая значимость результатов исследований в ImmunoCAP сопоставима с результатами кожного тестирования, а в тяжелых и сложных диагностических случаях имеет преимущество перед обследованием in vivo.

Выбор лабораторных тестов определяется клиническими показаниями. Для первичного скрининга (особенно в ситуациях, когда аллергическая природа симптомов сомнительна) А.Н. Пампура рекомендует применять смеси Phadiatop ImmunoCAP для определения специфических Ig E к наиболее часто встречающимся, основным аллергенам. Отрицательный или положительный результат скринингового исследования помогает врачу определиться с дальнейшим направлением диагностического поиска.

В том случае, если клиническая картина характерна для аллергического заболевания, скрининговый этап диагностики не проводят. Выбор аллергенов, к которым необходимо провести определение специфического Ig E, должен быть обоснованным и рациональным. В первую очередь он должен включать аллергены, наиболее значимые при формировании пищевой аллергии у детей: белок коровьего молока, белок куриного яйца, пшеница, соя, рыба, морепродукты, арахис и орехи.

Исследование уровня специфических Ig E методом ImmunoCAP позволяет получить точные количественные результаты и оценить, насколько выражена сенсибилизация у пациента. При этом уровень специфических Ig E, способный вызвать появление клинических симптомов, очень индивидуален для каждого пациента.

– Не существует абсолютного порога, имеющего строго определенное диагностическое значение, – говорит А.Н. Пампура. – Опыт подсказывает: чем тяжелее протекает заболевание у пациента, тем более низкий уровень Ig E будет для него значимым. Чем младше ребенок, тем большее значение имеет уровень Ig E, который мы у него находим.

Причем наличие сенсибилизации – выявление повышенного уровня специфических Ig E при отсутствии клинических симптомов – не является заболеванием. В этом случае говорят о субклинической, латентной сенсибилизации и рекомендуют наблюдать за ребенком в динамике.

Ингаляционная аллергия в педиатрии

По данным мировых исследований, большая часть пациентов с астмой страдают аллергией – до 90% детей и около 60% взрослых.

– Аллергическая экзема – первое проявление аллергического марша, существует тесная взаимосвязь между ней и другими формами аллергии, – говорит О. А. Ерина, к.м.н., врач аллерголог-иммунолог ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России. – Почти у половины детей с аллергической экземой к двум годам развивается четкий профиль сенсибилизации, при этом у каждого третьего из них будет развиваться бронхиальная астма. Другим клиническим маркером респираторной аллергии и, зачастую, вторым признаком аллергического марша и предвестником астмы является аллергический ринит.

70% детей с экземой, 7 из 10 детей, страдающих сезонными ринитами, 2 из 3 школьников с хроническим кашлем – аллергики и нуждаются в дифференциальной диагностике, уверена О. А. Ерина. Доказано, что при сочетании результатов тестов ImmunoCAP с историей болезни, диагностическая достоверность подтверждения или исключения аллергии достигает 90%.

Маркеры аллергии

– С момента открытия основного маркера аллергии, Ig E, прошло 50 лет. За истекшее время технологии, применяемые для лабораторной диагностики аллергических заболеваний, становились все более совершенными. Большую значимость сегодня приобретает молекулярная аллергодиагностика, основанная на определении специфических Ig E к отдельным компонентам (молекулам) в составе аллергенов. Это позволяет наилучшим образом изучить профиль сенсибилизации у каждого пациента, сформулировать наиболее точные рекомендации для лечения и профилактики обострений, спрогнозировать дальнейшее течение заболевания. В РФ доступны тест-системы для одновременного определения sIg E к 112 аллергокомпонентам из 51 источника аллергенов – Аллергочип ISAC ImmunoCAP. Молекулярная аллергология – завершающий этап диагностики аллергии, – говорит А.М. Хиль, лектор INUNIMAI, генеральный директор ЗАО «ХВД Биотех».

Алгоритмы диагностики аллергии в лаборатории CMD

– При проведении лабораторной диагностики аллергии оборудование и реагенты играют основную роль в получении качественных и достоверных результатов. Применение технологии ImmunoCAP позволяет достичь беспрецедентно точных результатов на каждом этапе исследований, – говорит Е.В. Тиванова.

В лаборатории CMD используется оборудование Phadia/ImmunoCAP – единственная система, оптимизированная для аллергодиагностики. Перечень исследований, выполняемых в лаборатории Центра с применением технологии ImmunoCAP, включает более 200 тестов, в числе которых:

• скрининговые исследования на основе смесей аллергенов;
• диагностические симптоматические программы исследований;
• широкая линейка индивидуальных аллергенов;
• молекулярная аллергология;
• общие диагностические исследования и т.д.

Включение ImmunoCAP в диагностику позволяет однозначно дифференцировать атопические состояния от других заболеваний, имеющих аллергоподобную симптоматику. Выявить степень сенсибилизации у пациента, разработать оптимальный план лечения и профилактики. Эти исследования могут выполняться независимо от возраста пациента, состояния кожных покровов, применяемого медикаментозного лечения и активности заболевания.

– Окончательная интерпретация лабораторных данных должна быть сделана лечащим врачом на основании сопоставления результатов лабораторных исследований с клинической картиной, данными аллергологического анамнеза и дополнительных методов исследования, – говорит Е.В. Тиванова.

Докладчики и темы докладов:

• «Пищевая аллергия. Основы диагностики и терапии»
  Пампура Александр Николаевич, д.м.н., член Европейской Академии Аллергологии и Клинической Иммунологии (ЕАССI) и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), Заведующий отделением аллергологии и клинической иммунологии НИКИ Педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения г. Москвы.
• «Диагностика ингаляционной аллергии в педиатрической практике».
  Ерина Оксана Андреевна, к.м.н., врач аллерголог-иммунолог ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России
• «Основной маркер сенсибилизации. 50 лет открытия Ig E»
  Хиль Александр Михайлович, лектор INUNIMAI, генеральный директор ЗАО «ХВД Биотех» (Россия)
• «Алгоритмы диагностики аллергии в лаборатории CMD. Разбор клинических случаев»
  Тиванова Елена Валерьевна, врач клинической лабораторной диагностики, руководитель группы аналитического планирования ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора