В норме белок выводится с мочой в незначительном количестве (20–150 мг/сутки), такие концентрации находятся за пределами чувствительности общепринятых рутинных методов, поэтому в моче здорового человека белок, как правило, не обнаруживается. Протеинурия считается установленной, если выделение белка превышает 300 мг/сутки.
Различают физиологическую и патологическую протеинурию. При физиологической (функциональной) протеинурии повышенное выделение белка с мочой может быть обусловлено некоторыми заболеваниями и определенными физиологическими состояниями. Содержание белка в моче у пациентов нормализуется после устранения причин такой протеинурии, к которым относят физическую нагрузку, стресс, гипертермию, охлаждение, застойную сердечную недостаточность, беременность.
Патологическая протеинурия не всегда связана с заболеваниями почек, различают преренальную, ренальную и постренальную формы (Табл.).
Преренальная протеинурия возникает вследствие поступления в мочу через неповрежденный почечный фильтр циркулирующих в крови в относительно высокой концентрации патологических белков с низкой ММ. Увеличение концентрации таких белков в крови наблюдается при повышенном синтезе легких цепей иммуноглобулинов, внутрисосудистом гемолизе, разрушении тканей.
Ренальная протеинурия обусловлена поражением клубочков и/или канальцев почек.
Гломерулярная (клубочковая) протеинурия развивается вследствие повреждения клубочкового фильтра, в результате нарушается фильтрация и диффузия в клубочках. В зависимости от степени нарушения функции клубочков различают селективную и неселективную протеинурии, при последней в моче наряду с низкомолекулярными появляются практически все высокомолекулярные белки.
При тубулярной (канальцевой) протеинурии в моче возрастает количество низкомолекулярных белков из-за нарушения механизмов их реабсорбции в проксимальных канальцах. Характерным является выведение с мочой белков низкой ММ (менее 40 КДа). Помимо острых и хронических заболеваний почек, эта форма встречается при отравлении тяжелыми металлами, токсическими соединениями, приеме нефротоксических препаратов. Основным маркером развития тубулярной протеинурии является повышенное содержание в моче β2-микроглобулина
Постренальная протеинурия проявляется при наличии воспалительных процессов в мочевыводящих путях и половых органах (при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах, вульвовагинитах) или при злокачественных процессах с той же локализацией. Данный тип протеинурии диагностируется с помощью микроскопических методов, позволяющих выявить в моче опухолевые или воспалительные клетки.
Определение концентрации белка в моче представляет определенные трудности: неоднородный состав белков диктует необходимость выбора метода, позволяющего одновременно определять все белки мочи. Определение общего белка является некоторым компромиссом, так как пока не существует метода, который позволил быопределить весь спектр уропротеинов, в состав которого могут входить различные белки сыворотки крови и тканей. В настоящее время для лабораторной диагностики протеинурии используют качественные, полуколичественные и количественные методы.
| Название | Причина | Белки в моче | |
|---|---|---|---|
|
Преренальная форма Протеинурия переполнения |
Высокие уровни синтеза парапротеинов (миеломная болезнь и др. амилоидозы) | Белок Бенс-Джонса и др. парапротеины | |
| Усиление распада белка тканей (выраженный гемолиз, рабдомиолиз, миопатии, лейкоз) | Гемоглобин, миоглобин, лизоцим | ||
| Ренальная форма | Гломерулярная или клубочковая | Нарушение избирательной проницаемости гломерулярного фильтра | Селективная протеинурия – белки с ММ только менее 150 кДа; неселективная протеинурия – любые белки, в т.ч. с ММ более 150 кДа |
| Тубулярная или канальцевая | Нарушение реабсорбции в канальцах | Выделение низкомолекулярных белков (ММ менее 40 кДа) | |
| Смешанная | Нарушение избирательной проницаемости гломерулярного фильтра и реабсорбции в канальцах | Выделение низко- и высокомолекулярных белков | |
| Постренальная форма | Попадание воспалительного экссудата в мочу при заболеваниях мочевыводящих путей мочевого пузыря, половых органов | Белок Тамма-Хорсвалла, IgA, белки плазмы крови | |
Показания к исследованию
- Скрининг поражения почек (после трансплантации почки, при гломерулонефрите, пиелонефрите и др.);
- СД;
- артериальная гипертензия;
- отравление тяжелыми металлами, нефротоксичными препаратами;
- системные заболевания (цирроз, саркоидоз и др.);
- инфекционные заболевания;
- беременность.
Метод исследования:
Качественные методы для обнаружения белка в моче основаны на способности белков к денатурации под влиянием различных физических и химических факторов. К качественным методам определения белка в моче относятся: кольцевая проба Геллера, проба с 15–20% сульфосалициловой кислотой, проба с кипячением. Методы качественного определения белка в моче не позволяет получать надежные и воспроизводимые результаты.
Полуколичественные методы в настоящее время реализованы преимущественно методами сухой химии в форме диагностических полосок (тест-полосок) с оценкой результата визуально или с помощью анализаторов мочи. Для полуколичественного определения белка в моче в качестве индикатора чаще всего используется краситель бромфеноловый синий, обладающий большей чувствительностью по отношению к альбумину по сравнению с другими белками – глобулинами, мукопротеинами, гемоглобином и белком Бенс-Джонсона. Это свойство полосок делает их пригодными к обнаружению селективной протеинурии, когда практически весь белок представлен альбумином, но обуславливает получение ложноотрицательных результатов при других видах протеинурии.
Количественные методы определения общего белка в моче включают турбидиметрические и нефелометрические, а также колориметрические.
Турбидиметрические и нефелометрические методы основаны на снижении растворимости белков мочи вследствие образования суспензии взвешенных частиц под воздействием преципитирующих агентов. О содержании белка в исследуемой пробе судят либо по интенсивности светорассеяния (нефелометрия), либо по ослаблению светового потока образовавшейся суспензией (турбидиметрия).
Колориметрические методы основаны на специфических реакциях белков с хромогенами, интенсивность образуемой окраски пропорциональна концентрации исследуемого вещества.
При получении повышенных значений белка в моче с использованием качественных или полуколичественных методов для определения тяжести и установления механизма возникновения протеинурии целесообразно не только определить его количественное содержание, но и оценить изменения белкового спектра мочи, используя метод электрофореза или определить концентрацию отдельных белков мочи иммунохимическими методами.
Повышенные значения
- Нарушение гломерулярной фильтрации;
- нарушение тубулярной реабсорбции;
- миеломная болезнь, амилоидоз;
- макроглобулинемия Вальденстрема;
- моноцитарный лейкоз;
- ожоги, внутрисосудистый гемолиз, рабдомиолиз;
- инфекционные процессы, повышенная температура тела;
- острый панкреатит, цирроз, гепатиты;
- системные заболевания;
- злокачественные новообразования или воспаление мочевыводящих путей, половых органов;
- застойная сердечная недостаточность;
- отравление тяжелыми металлами;
- применение аминогликозидов, нефротоксичных препаратов;
- повышенная физическая нагрузка;
- переохлаждение.