До недавнего времени биопсия являлась единственным методом исследования, позволяющим оценить состояние ткани печени. Недостатки, присущие гистологическому методу исследования, главным образом, его инвазивность, послужили толчком к разработке и внедрению в клиническую практику неинвазивных методов диагностики, которые позволяют с достаточной степенью надежности определять стадию заболевания печени, осуществлять динамическое наблюдение и оценивать эффективность проводимой терапии.
Накопление продуктов метаболизма внеклеточного матрикса в ткани печени и высвобождение их в кровь, а также изменение ряда биохимических показателей вследствие некровоспалительного процесса, позволили предложить к использованию сывороточные маркеры патологии печени.
Прямые маркеры – соединения, которые принимают участие в процессе образования внеклеточного матрикса и являются активаторами фиброгенеза. Изменения их концентрации в крови отражает интенсивность процессов фиброгенеза и фибролиза.
Наиболее известными прямыми маркерами фиброза являются:
- аминотерминальный пептид проколлагена III типа;
- гиалуроновая кислота;
- коллаген I и IV типа;
- тканевые ингибиторы металлопротеиназ I и II;
- тканевые металлопротеиназы II и III.
Изменение концентрации непрямых маркеров отражает активность воспалительного процесса в ткани печени, нарушение ее синтетической функции и таким образом косвенно позволяет судить о стадии фиброза.
К непрямым маркерам относятся:
- альфа-2-макроглобулин;
- гаптоглобин;
- аполипопротеин A-I;
- билирубин;
- ГГТ;
- тромбоциты;
- АЛТ;
- протромбиновый индекс;
- АСТ;
- глюкоза;
- мочевина;
- ферритин;
- гамма-глобулины;
В качестве отдельных тестов использование перечисленных выше маркеров для диагностики заболеваний печени существенно ограничена вследствие низкой специфичности, поскольку их значения меняются не только при патологии печени, но и при заболеваниях других органов. В связи с этим были предложены комбинированные системы оценки фиброза и некровоспалительной активности, которые основаны на сочетанном определении прямых и непрямых маркеров (Табл.).
| Название системы | Показания к назначению | Используемые маркеры | Диагностическая возможность оценки фиброза* |
|---|---|---|---|
| AAR | ХГС | АСТ, АЛТ | F4 (METAVIR) |
| APRI | ХГС, ХГС+ВИЧ-инфекция | АСТ, тромбоциты | F0-F1/F2-F4 (METAVIR) |
| Hepascore | ХГС | Общий билирубин, ГГТ, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин | F0-F1/F2-F4 (METAVIR) |
| FIB-4 | ХГС, ХГС+ВИЧ-инфекция | Тромбоциты, АЛТ, АСТ | F0-F3/F4-F6 (ISHAK) |
| FibroIndex | ХГС | Тромбоциты, АСТ, гамма-глобулины | F0, F1/F2-F4 (METAVIR) |
| FibroMeter® V (BioLiveScale, Франция) | ХГС, ХГВ, ХГВ+D (в т.ч. в сочетании с ВИЧ-инфекцией), цирроз печени неясной этиологии | АЛТ, АСТ, ГГТ, тромбоциты, альфа-2-макроглобулин, мочевина, протромбиновый индекс | F0-F4 (METAVIR), в т.ч. переходные между ними формы |
| FibroMeter® A (BioLiveScale,Франция) | Алкогольное поражение печени | Тромбоциты, альфа-2-макроглобулин, протромбиновый индекс, гиалуроновая кислота | F0-F4 (METAVIR), в т.ч. переходные между ними формы |
| FibroMeter® S (BioLiveScale, Франция) | Неалкогольная жировая болезнь печени | АЛТ, АСТ, тромбоциты, протромбиновый индекс, гиалуроновая кислота, глюкоза, ферритин | F0-F4 (METAVIR), в т.ч. переходные между ними формы |
| FibroTest®/ActiTest® (BioPredictive, Франция) | ХГС, ХГВ, ХГС+ВИЧ-инфекция | Альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин A-I, ГГТ, общий билирубин | F0-F4 (METAVIR), в т.ч. переходные между ними формы |
| FibroMax®(BioPredictive, Франция) | ХГС, ХГВ, стеатогепатит различной этиологии | Альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин A-I, ГГТ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, триглицериды, общий холестерин | F0-F4 (METAVIR), в т.ч. переходные между ними формы |
| FibroSpect II® (Prometheus Laboratories, США) | ХГС | Гиалуроновая кислота, тканевый ингибитор металлопротеиназ-1, альфа-2-макроглобулин | F0-F1/F2-F4 (METAVIR) |
| ADVIA Centaur ELF Test (Siemens, Германия) | ХГС, неалкогольный стеатогепатит | Гиалуроновая кислота, аминотерминальный пептид проколлагена III, тканевый ингибитор металлопротеиназ-I | F0-F1; F2/F3-F4 (METAVIR) |
Для оценки активности процесса (индекса гистологической активности) и стадии фиброза печени используют полуколичественные шкалы, разработанные различными системами – Knodell, Ishak, METAVIR и Desmet. В каждой системе для расчета количественного показателя – индекса – позволяющего получить полуколичественную оценку по существующим шкалам, используется специальная математическая формула, в которую вносятся значения тестируемых маркеров и при необходимости дополнительные параметры.
Наибольшую популярность на сегодня получила шкала METAVIR, которая предполагает три степени активности некровоспалительных изменений в печени:
- A0 – нет гистологической активности;
- А1 – минимальная активность;
- А2 – умеренная активность;
- А3 – высокая (выраженная) активность.
И четыре стадии фиброза:
- F0 – отсутствие фиброза;
- F1 – портальный фиброз без образования септ (минимальный фиброз);
- F2 – портальный фиброз с единичными септами (умеренный фиброз);
- F3 – множественные портоцентральные септы без цирроза (выраженный фиброз);
- F4 – цирроз печени.
Использование неинавазивных методов диагностики заболеваний печени позволяет существенно снизить количество пациентов, которым необходимо проведение биопсии печени, и проводить динамическое наблюдение благодаря возможности частого применения метода.
Показания к исследованию
- Хронические гепатиты различной этиологии (подробнее см. табл.);
- динамическое наблюдение в ходе естественного течения заболевания;
- оценка эффективности проводимой терапии.
Противопоказания к исследованию
- Острый гепатит;
- гипербилирубинемия (для некоторых систем);
- период лечения заболевания;
- беременность;
- почечная недостаточность (для некоторых систем).
Большинство комбинированных систем разработаны и применяются для диагностики фиброза у пациентов с хроническим гепатитом С. Возможности некоторых коммерческих стандартизированных комплексных лабораторных систем шире и могут включать:
- диагностику фиброза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами различной этиологии;
- диагностику фиброза при алкогольном поражении печени;
- диагностику фиброза при жировой болезни печени;
- количественную и полуколичественную оценку некровоспалительной активности;
- оценку выраженности цирроза печени;
- определение объема пораженной фиброзом ткани печени.
На сегодня возможность применения неинвазивной диагностики заболеваний печени в качестве альтернативы биопсии признана в мире ведущими сообществами гепатологов, что нашло отражение в их рекомендациях. Важно отметить, что точность этих методов может быть ограничена в связи с тем, что значения тестируемых в них маркеров меняются не только при патологии печени, но и при заболеваниях других органов, а также под влиянием различной терапии. Преодоление этих недостатков отчасти возможно при включении в алгоритм обследования пациента другого неинвазивного метода диагностики – эластографии.