Туберкулёз

Туберкулез (от лат. tuberculum — бугорок) - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями группы Mycobacterium tuberculosis complex.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) туберкулёз и в XXI веке остаётся главной причиной смерти от инфекционных болезней в мире.

В нашей стране в последние годы достигнуты значительные успехи в борьбе с этим заболеванием, что выражается в снижении смертности и заболеваемости. Тем не менее, Российская Федерация пока находится в списке стран с достаточно высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом - в 2018 году в нашей стране зарегистрировано 61 554 случая туберкулеза, что составляет почти 42 случая на 100 тысяч населения. Продолжает встречаться открытый туберкулёз, сопровождающийся выделением возбудителей инфекции в окружающую среду и кровохарканьем.

В подавляющем большинстве случаев очаг воспаления, вызванный бактерией туберкулёза, находится в лёгких – развивается туберкулёз органов дыхания (59 546 случаев в 2018 году).

Внелёгочные формы туберкулёза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулёз кожных покровов, туберкулез костей, туберкулёз мочеполовых органов и др.) встречаются гораздо реже, причём первичным часто бывает туберкулёзный процесс в органах дыхания.

Возбудитель туберкулёза был открыт немецким учёным Робертом Кохом, о чём учёный сделал доклад 24 марта 1882 года. Именно поэтому ежегодно 24 марта во всём мире отмечается Всемирный день борьбы с туберкулёзом.  За свои работы в области туберкулёза Кох в 1905 году был удостоен Нобелевской премии, а возбудитель туберкулёза получил первоначальное название бацилла Коха (палочка Коха, туберкулезная палочка).

Сегодня микобактерии, вызывающие туберкулёз, объединены в группу Mycobacterium tuberculosis complex, в которую входят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium mungi, Mycobacterium orygis. Также в комплекс входит Mycobacterium bovis BCG – специальный вакцинный штамм, который болезнь не вызывает, но используется для БЦЖ-прививки. Вакцина БЦЖ на основе этого штамма была создана Альбером Кальметтом и Камилем Гереном в 1919 году и продолжает применяться и сегодня.

В окружающей среде при различных условиях микобактерии туберкулёза отличаются высокой устойчивостью: в пыли, на книжных страницах, в воде и почве могут сохраняться до полугода; сохраняют свою жизнеспособность при низкой температуре и высушивании.

Источником туберкулёзной инфекции являются:

• больные открытой формой туберкулёза, выделяющие микобактерии в окружающую среду.
• микобактерии туберкулёза из окружающей среды.
• животные (домашние и дикие), больные открытым туберкулёзом и выделяющие бактерии туберкулёза в окружающую среду.

Развитию заболевания туберкулёзом способствуют следующие факторы риска:

• Различные виды контакта с больным открытым туберкулёзом (близкий, продолжительный, с массивным бактериовыделением). Следует учитывать, что контакт может быть и неочевидным.
• Контакт с животными, больными туберкулезом (открытая форма).
• Контакт с инфицированными микобактериями объектами в окружающей среде.
• отсутствие БЦЖ-прививки (у детей).
• Иммунодефицит различной этиологии.
• Социальные факторы: отсутствие медицинского обследования, нахождение в местах лишения свободы, приютах и др.

Самым мощным фактором, увеличивающим риск заболевания туберкулёзом является ВИЧ-инфекция. Активный туберкулёз у больных ВИЧ-инфекцией развивается в 20-30 раз чаще, чем у людей, не инфицированных ВИЧ. Причина смерти 27-28% больных ВИЧ-инфекцией – туберкулёз.

Для микобактерий главный путь передачи аэрогенный (через воздух) - чаще всего воздушно-капельным путём (разговор, чихание, кашель, кровохарканье), реже - воздушно-пылевым путём. И совсем редко отмечаются другие пути заражения – контактный, пищевой, через плаценту (при беременности) и др.

В большинстве случаев между инфицированием и развитием заболевания проходит достаточно длительный период времени. Кроме того, иммунитет человека в большинстве случаев самостоятельно справляется с инфекцией и заражение туберкулёзной палочкой (инфицированность) не приводит к развитию заболеванию.

В ряде случаев, особенно при наличии факторов риска, активный туберкулёз всё-таки развивается (закрытая форма и открытая форма).

Кроме того, микобактерии туберкулёза в небольшом количестве и неактивном состоянии могут остаться в организме - развивается латентный туберкулёз (скрытая, латентная туберкулёзная инфекция), контролируемый человеческим иммунитетом. При латентной туберкулёзной инфекции при профилактическом осмотре отмечается положительная туберкулиновая проба (положительная проба Манту). Однако при флюорографии или рентгенологическом исследовании лёгких очаг воспаления не определяется, нет выделения микобактерий, отсутствуют симптомы и клинические проявления (одышка, влажный и сухой кашель, слабость, интоксикация, кровохарканье и др.).

По различным данным в мире от одной четверти до одной трети населения инфицированы туберкулёзными микобактериями без развития болезни (латентная туберкулёзная инфекция). И при наличии факторов риска примерно у каждого десятого из них в течение жизни развивается активное заболевание (закрытая форма или открытый туберкулёз). При отсутствии лечения больной с открытой формой туберкулёза в течение своей жизни может инфицировать 10-15 человек из своего окружения. Также латентная инфекция может развиться во внелегочную форму туберкулеза (например, туберкулез почек, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулез костей).

Чтобы этого не случилось, необходимо при профилактическом осмотре и исследовании лёгких вовремя выявлять латентную туберкулёзную инфекцию  для своевременного назначения профилактической терапии.

Как выявляется туберкулёзная инфекция в России?

Согласно Федеральному закону № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации»  от 18.06.2001, в РФ массовое ежегодное обследование (профилактический осмотр) для активного выявления туберкулёза представляет собой:

• у взрослых - рентгенологическое исследование лёгких (флюорография);
• у детей – туберкулиновая проба (проба Манту).

Клиническими рекомендациями Российского общества фтизиатров «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» (2017) регламентировано использование при профилактическом осмотре следующих тестов:

• Внутрикожная туберкулиновая проба Манту - с давних времён самый распространенный тест для выявления туберкулёза у детей;
• Внутрикожная проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР) – Диаскинтнест.

Диаскинтест  в последние время применяется всё чаще. Он обладает большей специфичностью и не даёт ложноположительных результатов у детей, получивших БЦЖ прививку.

Однако у внутрикожных тестов (пробы Манту и Диаскинтеста) существуют ограничения и противопоказания:

• ложноположительные результаты пробы Манту у получивших вакцину БЦЖ;
• индивидуальная чувствительность к туберкулину (ложноположительные результаты);
• инфекционные заболевания;
• обострение хронических заболеваний;
• заболевания кожных покровов;
• аллергия;
• карантин в детских учреждениях;
• влияние иммунного статуса пациента - при иммунодефиците отрицательный ответ может не означать отсутствие инфекции.

Клиническими рекомендациями «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» (2017)  предусмотрено использование при профилактическом осмотре альтернативных IGRA-тестов - исследованиях крови, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-γ (интерферона-гамма).

В России зарегистрированы и применяются 2 диагностических теста, основанных на данной технологии:

• квантифероновый тест (QuantiFERON®-ТВ Gold, QFT)
• Т-спот тест (T-SPOT.TB)

Квантифероновый тест определяет уровень IFN-γ, высвобождаемого Т-лимфоцитами, стимулированными антигенами туберкулёзных микобактерий.

Т-спот тест определяет активированные антигенами туберкулёзных микобактерий Т-лимфоциты -  появляется пятно (spot).

Преимущества Квантиферонового теста и T-SPOT:

• высокие аналитические характеристики: чувствительность и специфичность;
• объективный характер интерпретации;
• противопоказания и ограничения отсутствуют;
• процедура безопасна и лишена побочных реакций;
• отсутствуют ложноположительные результаты у получивших вакцину БЦЖ;
• отсутствует зависимость от сроков проведения любых профилактических прививок;
• возможно применять у пациентов с иммунодефицитом (в т.ч. при ВИЧ-инфекции).

Показания к применению Квантиферонового теста и T-SPOT в рамках профилактического осмотра:

• выявление активного или латентного туберкулёза (закрытая форма и открытая форма);
• контакты с источником туберкулеза (семейные, бытовые, профессиональные);
• положительная проба Манту (исключение поствакцинальной аллергии);
• противопоказания к внутрикожным тестам (туберкулиновая проба Манту и Диаскинтеста);
• отказ от проведения внутрикожных проб.

Положительный результат IGRA-тестов  является показанием к консультации врача-фтизиатра для определения дальнейшей тактики обследования.