Микробиоценоз (синонимы: биоценоз, микробиота, микрофлора) влагалища - это сообщество микроорганизмов, обитающих во влагалище у здоровой женщины. На протяжении жизни происходят изменения в составе микрофлоры влагалища. 90-95% флоры составляют полезные лактобактерии (Lactobacillus spp.), остальные 5-10 % - различные непатогенные и условно-патогенные бактерии, которые при определенных условиях могут вызывать заболевания. В норме во влагалище действуют механизмы защиты от чрезмерного размножения «нехороших» микроорганизмов и поддержания более или менее стабильного состава биоценоза влагалища. Лактобактерии в процессе жизнедеятельности образуют молочную кислоту и перекись водорода, которые поддерживают кислую среду во влагалище (pH 4,0 – 4,5), губительную для многих микробов. Кроме этого, клетки слизистой оболочки влагалища вырабатывает цитокины (биологически активные вещества) против нежелательных микроорганизмов.
Но иногда, при неблагоприятных условиях, происходит изменение соотношения лактобактерий и других микроорганизмов, что приводит к нарушению биоценоза влагалища, так называемому дисбиозу.
Нарушения биоценоза влагалища (дисбиоз влагалища) – собирательное название для различных состояний, при которых во влагалище снижается количество полезных лактобактерий и увеличивается число других микроорганизмов, которые в норме встречаются в небольшом количестве.
Существуют два основных нарушения биоценоза влагалища:
- Бактериальный вагиноз (БВ)
- Аэробный вагинит (АВ)
Бактериальный вагиноз - самая частая причина патологических выделений из влагалища у женщин детородного (репродуктивного) возраста. На фоне снижения лактобактерий наблюдается чрезмерный рост анаэробов – бактерий, способных размножаться в бескислородных условиях. Основными анаэробами являются Гарднерелла (Gardnerella vaginalis), Превотелла (Prevotella spp.), Атопобиум (Atopobium vaginae), Микоплазма хоминис (Mycoplasma hominis), Мобилункус (Mobiluncus spp.). В процессе активного размножения анаэробов происходит защелачивание среды влагалища – рН повышается. Бактериальный вагиноз чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, но также может возникать в постменопаузе. Считается, что в настоящее время в мире каждая женщина хотя бы раз в жизни перенесла бактериальный вагиноз.
Факторы риска бактериального вагиноза
Нарушение микрофлоры не является инфекцией, передающейся половым путем (ИППП, ЗППП). Однако существует связь дисбиоза с количеством половых партнеров и частой их сменой. Другими неблагоприятными факторами являются
- изменения гормонального фона;
- наличие сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем;
- применение антибактериальных препаратов, гормонов, цитостатиков;
- частое спринцевание, использование спермицидов.
Бактериальный вагиноз может возникать и проходить спонтанно. Гарднереллы способны формировать на поверхности слизистой оболочки влагалища микробные биопленки, из-за наличия которых часто могут возникать обострения вагиноза.
Основные жалобы при бактериальном вагинозе - обильные однородные беловато-серые выделения из влагалища с запахом несвежей рыбы. Дискомфорт, зуд и жжение встречаются редко. В 50% случаев БВ протекает без симптомов.
Аэробный вагинит (АВ) это воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, возникающее при активации условно-патогенных аэробных микроорганизмов (способных расти в кислородной среде). При аэробном вагините также отмечается дисбиоз влагалища. Число лактобактерий снижено, увеличено количество аэробных микроорганизмов: кишечной палочки (Escherichia coli), стрептококков (Streptococcus spp.), золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus). Очень часто встречаются смешанные инфекции. Так же, как и при бактериальном вагинозе, отмечается связь с количеством половых партнеров и частой их сменой.
При аэробном вагините возникают жалобы на обильные гнойные выделения, дискомфорт и жжение в области наружных половых органов, болезненные половые контакты. В 10-20% случаев аэробный вагинит протекает бессимптомно.
Бактериальный вагиноз и аэробный вагинит могут приводить к развитию инфекционных осложнений после проведения гинекологических операций, абортов. Поддерживают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), эндометрит. Установлена связь дисбиоза с увеличением риска спонтанных выкидышей и преждевременных родов. Женщины с нарушениями микрофлоры влагалища имеют более высокую вероятность заражения ИППП, ВИЧ, вирусом простого герпеса 2 типа по сравнению с женщинами без нарушений микрофлоры.
Диагностику нарушений микрофлоры влагалища проводит врач акушер-гинеколог на основании жалоб, осмотра, измерения pH отделяемого влагалища и результатов лабораторных методов исследования1.
Для постановки диагноза бактериальный вагиноз используются критерии Amsel (обязательно наличие трех из четырех критериев):
- Однородные серовато-белые выделения;
- рН >4,5 ( с помощью тест-полоски);
- Положительный аминотест (при использовании 10% KOН появляется запах несвежей рыбы);
- «Ключевые клетки» при микроскопии.
Исследование Микроскопическое исследование мазка из влагалища с окраской по Граму (с оценкой по шкале Ньюджента) является основным методом диагностики бактериального вагиноза и аэробного вагинита. При исследовании оценивают бактериальную флору, клетки эпителия влагалища, количество лейкоцитов. Важный критерий диагностики аэробного вагинита – соотношение более 10 лейкоцитов к 1 эпителиальной клетке в поле зрения. Также проводят определение бактериальных морфотипов с оценкой по шкале от 0 до 10. Результат исследования в сумме баллов менее 4 соответствует норме, от 4 до 6 – промежуточному состоянию, более 6 - свидетельствует о бактериальном вагинозе.
Микробиологическое исследование (посев) не рекомендуется для диагностики аэробного вагинита. Культуральный метод может использоваться для оценки чувствительности флоры к антибиотикам при неэффективности лечения.
Метод ПЦР в реальном времени с определением количества ДНК микроорганизмов имеет важное значение для выявления дисбиозов влагалища2.
Исследование Флороценоз с оценкой соотношения лактобактерий и условно-патогенных микроорганизмов (возбудителей бактериального вагиноза, аэробного вагинита, кандидоза и условно-патогенных микоплазм) позволяет выявить нарушения микробиоценоза влагалища (бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кандидоз).
Клинические проявления различных вагинальных инфекций схожи между собой. Часто встречаются смешанные инфекции. Это требует исключения других инфекций, например, ИППП (гонокковой, хламидийной, трихомонадной инфекциями и инфекцией, вызванной микоплазмой гинеталиум), вульвовагинального кандидоза.
Исследование Флороценоз NCMT с учетом клинических проявлений и истории заболевания, позволяют врачу быстро и достоверно выставить диагноз и своевременно начать лечение.
Исследование Флороценоз NCMT и Микроскопия дополнительно дает возможность оценить наличие и выраженность воспалительного процесса во влагалище.
Все женщины с симптомами бактериального вагиноза и аэробного вагинита при наличии лабораторно подтвержденного диагноза нуждаются в лечении.
Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.
- European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2018
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин, РОАГ, 2019